「支持的に傾聴」って、なんぼ？

今回は「『支持的に傾聴』って、なんぼ？」と題して、ひとつ語ってみたい。まるちょうは「とことん患者さんの言葉を聴く」医者である。これ、自慢のように聞こえます？ いや、そうじゃなく、これは「自嘲」なんですね。最近はそれほどひどくなくなったけど、そうね、例えば10年くらい前は「際限なく患者さんのしゃべくりを聴いてしまう」医者でした。つまり、患者さんの訴え(あるいは雑談)を、コントロールできない医者でした。これは患者さんにとっては、とても嬉しいことに違いないのですが、外来や健診全体の流れを考えたときに、他の患者さんの待ち時間が長くなるという弊害が生じます。医師の「聴き上手」という言葉は、患者さんの話を適切にくみ取って、意味のない話になれば、うまく切ることができる、という意味合いを含んでいます。「我が我が」という姿勢は、病院という公共機関には馴染みません。

患者さんの中には、薬とか診察とか、そんなものよりも「まるちょう先生としゃべりたい」という一心で受診される方もいらっしゃる。これ、ホントですよ。近況とか、自分の病気と全然関係ないことをひとしきりしゃべくった後、「ほなついでに薬くださいね」みたいな(笑)。独居の高齢の方に多いかな。そういう時は「うん、うん」と相づちうって、ひたすら聴く。こうした時、カルテには「支持的に傾聴した」と記します。そうそう、精神科と併診の患者さんも、けっこう聴くかな。背景に不安とかストレスとかを抱えている人は、どうしても「医師に話を聴いてほしい」のです。そして「話を聴く」という行為だけで、相当に症状が緩和するのも事実です。

この「支持的に傾聴」という医療行為、とても有用な技なのですが、ひとつ重大な欠陥がある。それは「対価がゼロ」ということです。難しく言うと「診療報酬が取れない」ということになります。患者さんの話をじっくり聴くと、ずばり「時間が刻々と消費される」のです。外来の診療時間は、もちろん有限です。各々の患者さんに、時間はできるだけ公平に与えられるべきです。でも「支持的に傾聴」という行為をすると、必然的に「時間配分の不公平」が出てくる。「支持的に傾聴」したはいいが、その後の患者さんは、えらい待ち時間長くなった・・それで怒る人もいるだろうし、それをなだめる看護師のストレスも相当だろう。待合には怒りと緊張と疲労がみなぎり、「病院にきて、病気が悪なったわ」という捨て台詞が吐き捨てられる。要するに「公平さを犠牲にして成り立つ医療行為」なんですわ。

「医は仁術なり」という名文句があります。でも最近、診療所の会議に出席するようになり、ホントに「医は仁術」なのか？ と思ったわけです。われわれ医師が診療する裏で、事務の方々が、黙々と粛々と「細かな数字と格闘している」という事実。本当に細かいです。こんなのよくやれるな、と感心するほど細かい、神経のすり減る作業です。つまり、事務方がそうした「仁術の裏に隠れた算術」を尽くしているからこそ、病院というシステムは成り立っている。いわば「仁術は理想」であり「算術は現実」なわけね。医業はつねに、その理想と現実の狭間を唸りながら、悩み苦しみ、彷徨う。これって、医業が本質的に背負う「カルマ」みたいなもんじゃないかな。どちらか一方に偏った瞬間、医療は崩壊へと突き進む。

だから思うんです。「支持的に傾聴」という行為には、ちゃんと対価をつけるべきだと。患者さんの話を延々と聴いて「俺は患者さん想いのよい医者だなぁ」と、勝手な自己陶酔にひたるのは、医業の初歩の初歩で誤っている。「支持的に傾聴」したら、ちゃんと金を払ってもらうべきだ。だってその患者さんが、本来公平であるべき時間を、独占的に消費したのだから。ただし・・当たり前の話ですが、この「支持的に傾聴」に「どうやって」対価をつけるかが、極めて難しい。というか、現実的に、ほぼ不可能なわけです。まさにここに、医業の難しさがあると思う。仁術と算術の狭間における懊悩、無力感。

「患者さんの話を聴く」という、基本的な医療スキル。この何気ないスキルの中に、そうした深淵が含まれています。昔は「俺は患者の味方だ」みたいな、安易なヒロイズムに酔っていたのですが、私も成長したもので、悪意さえ感じる場合には、患者さんを診察室から叩き出します。

「あなたの持ち時間は10分ですよ！ さあ、15分経過した！ 後の患者さん、こんなに待ってるんよ！ 迷惑でしょ！ ・・お、17分経過！ はいはい分かりました。またね・・ああ、20分経過！ 待ってはんのよ！ このカルテが見えるでしょ！」

認知症で自分の昔話を聞いてほしいだけの患者さんです。二ヶ月に一度受診されますが、そのたびにこうした「排除」をしなければならない。最初は殺気立ちましたが、最近は「いかに楽しく排除するか、険悪でなく、笑顔で排除するか」というテーマで、この困難な患者さんに対応しています。そう、診療とは「答えなき戦い」なのです。以上、とりとめがなくなりましたが「支持的に傾聴って、なんぼ？」というお題で語りました。