<症例2>85歳 女性 主訴「急にADLが落ちた」 独居
3月27日受診。なんというか異様な症例だった。診察室に入ってこられたのは、車いすに座ったお婆さん。驚いたことに、付き添いはない。その代わり、一葉のメモがある。どうもケアマネさんが書いたらしい。それによると、3月24日を境にして、ADL(日常の活動性)が落ちたという。歩行が不安定だし、発語も弱々しくなったと。自分の名前や住所が言えなくなったと。そうした細々としたことが、手書きでさささーと書かれていた。
目の前には、ぼんやりとしたお婆さんが一人。具合はどうですか?と訊くと「しんどくはない」との返答。とりあえず、診察前に頭部CT、採血、心電図をチェックしていた。こういう急なADL低下、認知機能低下は、硬膜下血腫が要注意。しかしこの人には、その所見はなかった。頭部CTを精査するも、明らかな出血や梗塞はないように思えた。採血は問題なし。心電図は心筋梗塞を除外するためにチェックしたが、ST変化やQ波なし。ただし、QT時間は延長していた。
ここで私は途方に暮れた。このお婆さんのもともとの姿を私は知らない。お婆さん本人に質問しても、はっきりした答えは返ってこない。ボソボソっと発語されるだけ。手がかりは、ケアマネさんのメモだけということになる。そうしてカルテをもう少し調べてみる。当院の整外科で骨粗鬆症の治療をされていた。ビタミンD製剤を投与されていたので、もしや高カルシウム血症?と考えて、採血を修正依頼をかける。しかし、カルシウムは正常値。冷静に考えると、薬剤性の高カルシウム血症は「急な」認知機能低下は起こさない。
さて、ホントに途方に暮れたぞ。いったん帰宅とするか? しかし、誰も付き添いの人がいないので帰りようにも帰れない(介護つき施設だったと思う)。すごく悩んだけど、私の印象は「何か器質的な変化が起こった、それも血管性の変化」というものだった。でもこれも「メモをホントだと信じたら」ですけどね。恥を承知でC病院へ転送とした。
C病院ではケアマネさんが来てくれたようだ。ちゃんとした情報収集ができている様子。そうして頭部MRIの準備がされていた。わがT診療所はMRIが撮れない。急性期の脳梗塞をしっかりチェックするためには、C病院のMRIに頼らざるを得ない。どうもC病院のスタッフの評判では、脳梗塞では?という流れになりつつあった。そうして頭部MRI。ありました、左基底核~放線冠にかけての急性~亜急性期の脳梗塞。お婆さんは、そのまま入院という運びになった。とりあえず、白黒ついてよかった。後日、例の頭部CTを他のDrに見せたが、みなさん首をひねっていた。確かに、それほど難しい症例ではあった。
総括。将棋の米長邦雄先生(故人)が次のようなことを言っておられる。
人間にとって大切なものは、努力とか根性とか教養とか、いろいろあります。しかし、一番大切なものはカンだ、と私は思っています。カンというのは、努力、知識、体験といった貴重なもののエキスだからです。その人の持っているすべてをしぼったエキスです。ミキサーをガーッと回してしぼっているようなものですが、そのスピードがあまりにも速いので自分でも気がつかない。新手、新発明、新発見、いずれをとっても総合力を基にしたカン、閃きなのです。
タイトルに「『カン』が勝負!」と記したので、ちょっと誤解があったかもしれません。ここでの「カン」は「当てずっぽう」のことではなく「その人の持っているすべてをしぼったエキス」のことです。その「カン」に基づいて総合内科で診療を行うということ。例えば「カン」が働いて、なにか「違和感」が残ったとする。そこでちょっとだけ時間を割いて、なにか見落としがないか再考する。そして閃きがあれば、診察や検査を追加する。そうした「ひと汗、ふた汗」が、特に総合内科という診療科では大事だと思うのです。以上、普段の仕事について、ちょっと文章こさえてみました。
もう10年ほど前だったか?マンモス開業医で働いていた。(医者が複数いた)
私が見たのは再診の咽頭炎の患者だった。
「よくならない、しんどい」
口内を見ると、咽頭は確かに赤いが、それより気になったのは歯肉の出血であった。
しかも歯肉は全体的に腫れあがり、パンパンといった感じ。
こんなのは初めて診る。
一番怖いことを否定しないと危ないからね。一番怖いのはLeukemieだ!
私も恥を忍んで、○日赤に直電。
「当院では新規の血液内科の患者さんの受け入れはどうのこうの・・・」
「とにかくどうでもいいから血液内科で診てほしい!」
無理やり突っこんで病院へ送る。ここまでが私の仕事だと思った。
(後から知ったのだが)
大至急の血液検査の結果、WBC200000、PLT3000、完全に逆転現象。
これに抗生剤と痛み止め出して帰していたら手遅れだった可能性が高い。
ちなみに当然即入院で、化学療法で完解しましたと、奥様から手紙が届きました。
よかったぁ!と思うとともに怖いなぁ!とも思った症例を思い出しました。
> カバ先生
その症例、怖いね~
歯肉の腫脹、出血をみて、
「これはコモンではない!」
と直感が閃くかどうか。
そして日赤へ交渉という行動ができるかどうか。
そこで流していたら、この患者さんは死んでいました。
先生のファインプレーです。
診断って、ちょっとオーバーめがいいと思うんですよね。
他の医者からみたら「何言ってんの、キミ?」みたいな
温度差があったとしても、愚直でいいと思う。
何事もなかったら、それはそれでよし。
恥をかいても、それはそれでいいと思うんです。
何歳になっても、ちょっと熱くなりたいものです(^^)
私は、優秀な医者はギリギリのところまで斬りこまれても
最後で避けられる力があるものと思っています。
だから全力で戦いに行くし、決断も常に正しく、妥当なものなのであると思っています。
しかし私はそんなに優秀ではないので、ちょっとヤバいなと思ったらすぐに他人をアテにしてしまいます。
前線に出るとズタズタに斬られます。(^^;
だってそんなん独断で、もし間違っていたら全部自分の責任でっせ。
そんな危ない橋はわたりたくない。
だから私のような医者にかかるとやや「オーバーインディケーション気味」に紹介してしまいます。
開業医という性格上、いたしかたがないだろう、と私は理解しています。
開業医が訴訟に負けるようなことは一生に一度たりともあってはならないと思っています。
それなら(結果的に)不要な紹介・検査をしても許されてしかるべき、と思っています。
> カバ先生
僕も同じようなもんですよ。
ガチの戦いというのは、わりとまれです。
太子道診療所は各科ありますので、
わりと早めに「振る」ようにしています。
やっぱり訴訟は避けたいですよね!
経験はないですが、考えただけでも恐ろしい。
単科の診療所は、それは怖いでしょうね。
白血病なんてね! それも耳鼻科に!
やばめの交通事故みたいなもん。
自分の力を過信しないことですかね。
疲れていても、基本は外さないこと。
そんな感じで、日々診療しております。
お互い、頑張りましょう(^^)